Hybrid DRGs

Die Nutzung eines zertifzierten Groupers ist verpflichtend, bevor ein Fall zur Abrechnung gelangt. Es muss anhand der Fallkonstellation (Geschlecht, Alter, Diagnose, Prozedurenschlüssel usw.) bestimmt werden, ob es sich um einen Hybrid-DRG-Abrechnungsfall handelt. Diesen müssen Sie aber nicht selbst anschaffen. Die KV Nordrhein stellt im KVNO-Portal eine zertifizierte Grouper-Software zur Nutzung bereit. Hier können Sie den abzurechnenden Hybrid-DRG für Ihre Fallkonstellation bestimmen lassen.

Anleitung für die Nutzung der Grouper-Software auf unserem KVNO-Portal (PDF).

Bitte prüfen Sie zuerst, ob alle zur Ermittlung der Hybrid-DRG notwendigen Fallparameter korrekt eingegeben sind und starten Sie den Prozess erneut. Kann immer noch keine Hybrid-DRG ermittelt werden, liegt wahrscheinlich eine Fallkonstellation vor, aus der sich keine Hybrid-DRG ergibt. In diesem Fall rechnen Sie bitte nach EBM ab. 

1. Bitte bestimmen Sie anhand der durch die KV Nordrhein im Portal bereitgestellten Grouper-Software, ob sich aus der vorliegenden Fallkonstellation eine Hybrid – DRG ermitteln lässt
2. Wenn ja, verwenden Sie in Ihrem Praxisverwaltungssystem (PVS) die Pseudo-Gebührenordnungspositionen (GOP) aus Anlage 1 der Abrechnungsvereinbarung zwischen KBV und GKV-SV, die die entsprechende Hybrid-DRG abbildet. Diese Pseudoziffer wird im Grouper der KV Nordrhein mit ausgegeben. Die GOP stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den PVS bereit. Weiterhin sind auch der OPS-Code und der ICD-Schlüssel wie gewohnt anzugeben.
3. Tragen Sie abschließend zwingend im freien Begründungstextfeld die Hauptdiagnose ein, die den Eingriff begründet hat. Wichtig ist das Format #H_ICD10-Schlüssel# (Beispiel: #H_K40.00# ). Die Angabe einer Diagnosesicherheit darf in dieser Feldkennung nicht erfolgen
   
   Bitte beachten Sie, dass eine Hybrid-DRG alle im Rahmen eines Falles erbrachten Leistungen (inkl. Sachkosten) umfasst.
   Sie kann nur von einem beteiligten Arzt abgerechnet werden. Bitte regeln Sie im Vorfeld unter allen beteiligten Ärzten, wer die Abrechnung übernimmt und wie das Honorar aufgeteilt wird.

Enthaltene Leistungen:

• Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
• Anästhesie
• Sachkosten
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen

Nicht enthaltene Leistungen, die separat abgerechnet werden können:

• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird
• Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)
• in aller Regel nicht am OP-Tag, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
• Sprechstundenbedarf

Für anästhesiologische Leistungen gilt:

• Die Anästhesie-Grundpauschale wird von Hybrid-DRG umfasst
• Operationen können auch in Lokalanästhesie operiert werden

Da die Hybrid-DRG nur einmal je Hybrid-DRG-fähigem Eingriff abgerechnet werden kann, muss vor Einreichung der Abrechnung mit der Belegklinik eine Absprache erfolgen, ob der Belegarzt oder die Belegklinik die Fallpauschale abrechnet.

Rückwirkend seit 1. Januar können Vertrags- und Fachärzte prä- und postoperative Leistungen in Zusammenhang mit ambulanten Operationen nach §115f SGB V über den EBM abrechnen.

Für die postoperative Behandlung kann eine der GOPen des Abschnitts 31.4 EBM abgerechnet werden. Welche GOP zu wählen ist, richtet sich nach dem OPS-Code der jeweiligen Leistung (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) sowie dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM.

Operationen mit OPS-Code im EBM-Anhang

Bei Operationen, deren OPS-Codes im Anhang 2 des EBM enthalten sind, kann die postoperative Behandlung vom Operateur oder auf Überweisung des Operateurs über die im Anhang 2 EBM dem OPS-Code des (Haupt-) Eingriffs zugeordnete GOP abgerechnet werden.

Eingriffe ohne OPS-Code im EBM-Anhang

Über die Hybrid-DRG-Verordnung können auch Operationen abgerechnet werden, die nicht im Anhang 2 des EBM enthalten sind. Für diese Eingriffe erfolgt die Abrechnung der postoperativen Behandlung immer über die GOPen 31600, 31610 oder 31611. Zusätzlich zu dem zutreffenden postoperativen Behandlungskomplex ist ab dem 2. Quartal 2024* bei nicht in Anhang 2 des EBM gelisteten Operationen der Hybrid-DRG-Verordnung die Kennzeichnungs-GOP 88110 in der Abrechnung anzugeben (KVDT-Feld 5001).

Diese Regelungen sind vorerst auf ein Jahr beschränkt.

Weitere EBM-Regelungen folgen zum 30.06.2024.

Vor Eingriffen nach der Hybrid-DRG-Verordnung kann die OP-Vorbereitung von Hausärzten und Kinder- und Jugendmedizinern durchgeführt und abgerechnet werden. Die präoperativen Leistungen dürfen allerdings nicht in der gleichen Einrichtung erbracht werden, in der dann die Operation erfolgt.

Während der Übergangslösung für alle im Jahr 2024 erbrachten Hybrid-DRG-Leistungen erhält die abrechnende Praxis das Honorar der gesamten Fallpauschale und muss es nach den vereinbarten Anteilen an die beteiligten Ärzte auszahlen.  

Ab dem Jahr 2025, wenn das vorgegebene Zielverfahren des elektronischen Datenaustauschs von allen beteiligten Parteien (Abrechnungsdienstleister und Kostenträger) umgesetzt werden kann, wird es im KVNO-Portal eine Möglichkeit geben, dass die abrechnende Praxis beteiligte Ärzte und vereinbarte Aufteilungsschlüssel eingeben kann. Die KV Nordrhein übernimmt dann die weiteren buchhalterischen Schritte und zahlt das aufgeteilte Honorar an alle Beteiligten aus.

Das ist nicht abschließend geklärt. Der Beschluss des Bewertungsausschusses steht aus. Dieser wird bis zum 30. Juni 2024 erwartet und soll voraussichtlich zum 1. Juli 2024 in Kraft treten.

Nein, Grundpauschalen dürfen nicht am Tag bzw. an den beiden Tagen der Operation abgerechnet werden

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) schließt in seiner Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung eine Abrechnung über den EBM zumindest nicht aus.

Diese finden Sie in Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung des Bundesgesundheitsministeriums.

Aber bitte beachten Sie, dass das Vorliegen eines OPS-Code nicht ausreicht, um von einem HybridDRG-Fall auszugehen. Es müssen weitere Fallparameter wie Geschlecht, Alter und Hauptdiagnose berücksichtigt werden. Aus diesem Grund ist die Nutzung eines zertifizierten Groupers verpflichtend.

Die KBV hat sich zum 01.04.2024 gemeinsam mit dem GKV-SV auf eine Erweiterung des Hybrid-DRG-Katalogs geeinigt, die ab dem 01.01.2025 gilt. Dann sind ca. 100 weitere Eingriffe aus sieben Leistungsbereichen über die Hybrid-DRG-Verordnung abrechenbar:

1. Endoskopische Eingriffe an der Galle, Leber und Pankreas
2. Proktologische Eingriffe an Analfisteln
3. Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
4. Brusterhaltende Eingriffe der Mammachirurgie
5. Osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen
6. Erweiterung der bereits bestehenden Leistungen aus dem Bereich der Hernienchirurgie
7. Operationen am Sinus pilonidalis

Die Höhe der Fallpauschalen für 2025 steht noch nicht fest. Die Vertragspartner wollen sie bis zum 30. September, spätestens jedoch bis zum 31. Dezember, vereinbaren.

Link zur entsprechenden Vereinbarung: www.kbv.de

Für die Übergangsregelung in 2024, in der die Hybrid-DRGs anhand von Pseudoziffern über die reguläre GKV-Abrechnung abgerechnet werden, liegt der Verwaltungskostensatz bei 2,8 %.

Nach dem Ablauf der Übergangsregelung wird der Verwaltungskostensatz auf 2,1 % festgesetzt.