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Empfehlungen für Hausärzte: Labordiagnostik Diabetes mellitus

25.09.2019 KVNO aktuell

Der hausärztliche Bereich ist von zentraler Bedeutung für die Betreuung von Patienten mit Diabetes mellitus. Bei der Diagnostik spielen Laborparameter eine entscheidende Rolle. Hier dürfen nur qualitätsgesicherte Messmethoden von Plasmaglukose oder Vollblutglukose beziehungsweise HbA1c-Messungen mit Laborqualität zum Einsatz kommen.

Das Bild zeigt eine Hand, die eine Blutprobe hält.

Labordiagnostik Diabetes mellitus

Die Kriterien für die Diagnose Diabetes mellitus sind wie folgt:

  • Nachweis typischer Symptome des Diabetes mellitus (Polyurie, Polydipsie, ansonsten unerklärlicher Gewichtsverlust) und Nüchtern-Plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) oder Gelegenheits-Plasmaglukose (zu beliebiger Tageszeit) ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) oder
  • im oGTT 2h-Plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) oder
  • HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol)

Wenn diabetestypische Symptome fehlen, müssen die Laborbefunde (Nüchtern-Plasmaglukose beziehungsweise Gelegenheitsglukose) durch einen zweiten Test an einem anderen Tag bestätigt werden.

Glukosemessung

Probenmaterial: venöses Blutplasma (oder Vollblut)
Die Präanalytik ist unbedingt zu beachten: Die In-vitro-Glykolyse kann mit Glykolysehemmstoffen gehemmt werden, ansonsten ist bei Lagerung der Blutprobe mit der Möglichkeit falsch niedriger Messwerte zu rechnen. Die Blutröhrchen müssen neben Natriumfluorid (NaF) auch einen Citratpuffer zur Glykolysehemmung enthalten. Die alleinige Zugabe von Fluorid kann eine schnelle und effiziente Inhibierung der Glykolyse nicht gewährleisten.

Point-of-Care-Messungen (POCT)

Eine patientennahe Sofortmessung der Blutglukose kann in der Arztpraxis, in medizinischen Diensten oder im Krankenhaus mit speziell dafür zugelassenen Geräten (POCT-Geräte) unmittelbar aus Patientenblut und ohne vorherige Probenvorbereitung erfolgen. Bei Verwendung von sogenannten Unit-User-Reagenzien und integrierter Fehlerprüfung kann die interne Qualitätskontrolle durch eine einmal wöchentlich durchgeführte Einzelmessung von Kontrollproben erfolgen, sodass eine externe Qualitätskontrolle entfällt. Dies trifft nicht für Blutglukosemessgeräte zur Selbstmessung durch Patienten zu.

Oraler Glukosetoleranztest (oGTT)

Der oGTT ist der empfindlichste Test zum Nachweis eines Diabetes mellitus oder einer gestörten Glukosetoleranz. Die Durchführung sollte nach WHO-Richtlinien erfolgen:

  • Testdurchführung am Morgen nach 10- bis 16-stündiger Nahrungskarenz
  • vor Testdurchführung vorzugsweise kohlenhydratreiche Ernährung (≥ 150 g KH/d) über drei Tage
  • Alkoholkarenz für 10–16 Stunden vor Testdurchführung
  • zum Zeitpunkt 0: Trinken von 75 g Glukose/Dextrose in 250–300 ml Wasser innerhalb von 5 Minuten
  • venöse Blutentnahme zu den Zeitpunkten 0 (vor der Ingestion von Glukose/Dextrose) und 120 Minuten (nach dem Trunk)
  • Die Probanden dürfen sich während des 2-stündigen Tests nicht körperlich betätigen.
  • sachgerechte Blutprobenaufbewahrung und -verarbeitung
  • Test nicht durchführen bei Kontraindikationen: akute Magen-Darm-Erkrankungen mit Veränderung der Passagezeit und Resorption sowie Zustände nach Magen-Darm-Resektionen (etwa Whipple-Operation); der Test sollte auch nicht durchgeführt werden, wenn die Diagnose Diabetes mellitus bereits bekannt ist.

Das Glukose-Pulver für oGTT zum Nachweis eines Diabetes mellitus oder einer gestörten Glukosetoleranz ist als Sprechstundenbedarf (SSB) verordnungsfähig. Das Glukose-Pulver wird in Einzelportionen (Tütchen) in der Apotheke abgefasst. Es empfiehlt sich, das Glukose-Monohydrat zu rezeptieren, da es besser löslich ist. Achtung: Fertiglösungen sind nur in medizinisch begründeten Einzelfällen als SSB verordnungsfähig.

Wird die Auswertung des oGTT ans Labor veranlasst, dann ist die venöse Blutentnahme Inhalt der Versichertenpauschale. Wird der Test im Rahmen einer kapillaren Blutentnahme in der Praxis durchgeführt und ausgewertet, so kann für die Bestimmung der Glukose die Gebührenordnungsposition 32057A berechnet werden.

Nach Bestimmung der Nüchternglukose bzw. des HbA1c-Werts und/oder des oGTT können sich folgende Diagnosen einer gestörten Gluko­se­toleranz oder eines Diabetes mellitus ergeben:

  • Diabetes mellitus (Diagnosekriterien außerhalb einer Schwangerschaft siehe oben)
  • abnorme Nüchternglukose (impaired fasting glucose, IFG): gilt für den Bereich der Nüchternglukose von ≥ 5,6 mmol/l (≥ 100 mg/dl) und < 6,9 mmol/l (< 126 mg/dl) im venösen Plasma oder ≥ 5,00 mmol/l (≥ 90 mg/dl) und < 6,11 mmol/L (< 110 mg/dl) im kapillären Vollblut
  • eine gestörte Glukosetoleranz (impaired glucose tolerance, IGT) gilt für einen 2-h-Blutglukosewert im oGTT ≥ 7,8 mmol/l (≥ 140 mg/dl) im venösen Plasma oder im kapillären Vollblut bis 11,0 mmol/l (199 mg/dl) bei Nüchternglukosewerten unterhalb der diagnostischen Kriterien für einen Diabetes.

Gestationsdiabetes

Ein Screening auf Gestationsdiabetes wird zwischen der 24. und 27. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Zur Erleichterung des Screenings kann auch zu einer beliebigen Tageszeit eine Belastung mit 50 g Glukose oral durchgeführt werden. Die Bestimmung der Blutglukose erfolgt nach 60 Minuten. Wird dabei ein Wert von 11,1 mmol/l (200 mg/dl) im venösen Plasma erreicht oder überschritten, ist ein Diabetes mellitus gesichert. Wenn der Wert darunter liegt, aber ≥ 7,5 mmol/l (≥ 135 mg/dl) im venösen Plasma erreicht oder überschreitet, besteht der Verdacht auf einen Gestationsdiabetes. Dann ist die Durchführung eines standardisierten 75-g-oGTT indiziert (siehe oben), hier aber mit Glukosemessungen zu den Zeitpunkten 0, 60 und 120 Minuten. Ein Gestationsdiabetes liegt vor, wenn mindestens einer der drei Werte die gestationsspezifischen Grenzbereiche überschreitet.

Diagnosekriterien des Gestationsdiabetes, oGTT mit 75 g Glukose

Messzeitpunkt Grenzwerte im venösen Plasma (nach IADPSP)
Nüchtern ≥ 5,1 mmol/l (≥ 92 mg/dl)
60 min ≥ 10,0 mmol/l (≥ 180 mg/dl)
120 min ≥ 8,5 mmol/l (≥ 153 mg/dl)

HbA1c

HbA1c ist das Glykosylierungsprodukt von Hämoglobin. Der Wert erlaubt Rückschlüsse auf die Qualität der Blutzuckereinstellung über die vorausgegangenen 8 bis 12 Wochen. Außerdem wird der Wert für die Festlegung des erwünschten therapeutischen Zielbereichs verwendet. Die Messung erfolgt im EDTA-Blut. Die Werte sollten sowohl in der international gültigen SI-Einheit mmol/mol als auch in den abgeleiteten NGSP-Einheiten (NGSP; National Glycohemoglobin Standardization Program) in Prozent angegeben werden. Ein HbA1c-Wert von 6,5 % (47,5 mmol/mol) und darüber zeigt definitionsgemäß einen Diabetes mellitus an.

Stör- und Einflussgrößen der HbA1c-Messung sind allerdings Eisenmangelanämie, Infekt- oder Tumoranämie, hämolytische Anämie, Zustand nach Splenektomie, Hämoglobinopathien (HbF, HbS, HbE und andere), schwere Leber- und Nierenerkrankungen. Auch in der Schwangerschaft oder bei Verabreichung bestimmter Medikamente wie Immunsuppressiva, ASS hochdosiert, Erythropoietin oder bei Eisensubstitution wird der HbA1c-Wert verändert. Als Plausibilitätskontrolle ist bei unklaren HbA1c-Messungen und in Situationen, die den HbA1c-Wert verfälschen können, die Plasmaglukosemessung erforderlich und gegebenenfalls als Diagnosekriterium vorzuziehen.

Bei Diabetessymptomen ist die alleinige Messung des HbA1c keinesfalls ausreichend: Die Messung der Blutglukose ist erforderlich, um einen sofortigen Therapiebedarf aufzudecken.

Die praxisrelevanten Punkte der HbA1c-Messung zur Diagnose des Diabetes fasst die Deutsche Diabetes-Gesellschaft wie folgt zusammen:

  • Die Spezifität des HbA1c-Werts ≥ 6,5 % ist für die Diagnose Diabetes groß.
  • Die Sensitivität des HbA1c-Werts < 5,7 % ist groß genug, um Diabetes auszuschließen.
  • Bei einem HbA1c-Wert von 5,7–6,4 % sollte Glukose nach herkömmlichen Kriterien bestimmt werden.
  • Bei Diabetessymptomen (Gewichtsverlust, Polyurie, Polydipsie) sollte primär eine Glukosemessung erfolgen, ebenso bei HbA1c-verfälschenden Stör- und Einflussgrößen.

Glukosemessungen im Urin

Diese sind heute von sehr untergeordneter Bedeutung. Die Bestimmung erfolgt mit semiquantitativen Urinstreifentests, wobei die Quan­ti­fizierung über Farbänderungen erfolgt. Aufgrund mangelnder Sensitivität ist die Glukosemessung im Urin nicht als Screeningtest für Diabetes mel­litus geeignet. Ältere Menschen haben eine erhöhte Nierenschwelle, das heißt, Glukose wird erst bei Blutglukosespiegeln von deutlich über 180 mg/dl (10,0 mmol/l) im Urin ausgeschieden, während Schwangere eine erniedrigte Nierenschwelle aufweisen. Alle Patienten, die mit SGLT2-Inhibitoren behandelt werden, haben eine therapiebedingte Glukosurie.

Ketonkörpermessung im Blut und im Urin

Ketonkörper im Blut und im Urin zeigen einen erhöhten Abbau von Fett über Fettsäuren an, zum Beispiel bei Hungerzustand oder bei Insulinmangel mit gestörter Glukoseverwertung. Mit speziellen Teststreifen können die Ketonkörper Aceton und Acetoacetat im Urin semiquantitativ gemessen werden. Die Anzeige "+++" entspricht einer Alarmstufe mit akutem Handlungsbedarf. Der Ketonkörper ß-Hydroxybutyrat kann allerdings nur mit aufwendigeren Verfahren im Labor erfasst werden.

Die genaueste Ketose-Messung ist die über das Blut: Ein Tropfen Blut wird auf einen speziellen Teststreifen aufgetragen und die Messung der Ketonkörper erfolgt dann mit einem Blutzuckermessgerät, das auch den Ketonwert anzeigt. Diese Methode ist günstig, einfach durchzuführen und liefert die verlässlichsten und genauesten Werte.

Albuminausscheidung im Urin

Eine erhöhte Albuminausscheidung im Urin ist das erste laborchemisch fassbare Zeichen einer diabetischen Nephropathie. Für den Nach­weis von Albumin im Urin werden spezielle Streifentests verwendet, die mittels immunchemischer Methoden Albumin erkennen. Diese zeigen eine Albuminkonzentration ab 20 mg/dl zuverlässig an. Die Bestimmung erfolgt am besten im ersten Morgenurin. Streifentests, die Totalprotein erkennen, werden erst ab einer Albuminkonzentration von > 200 mg/dl positiv und eignen sich daher nicht zum Nachweis einer Mikroalbuminurie.

Die Bestimmung der Albuminausscheidung im Urin erfolgt am sichersten durch die Messung des Albumin-Kreatinin-Quotienten (ACR) im Spontanurin, der heute den Goldstandard für die Messung der Albuminurie darstellt. Dabei entfällt die tageszeitliche Variation. Mikroalbuminurie ist definiert als ACR von 30-300 mg/g Kreatinin (Makroalbuminurie: > 300 mg/g Kreatinin).

Diabetesassoziierte Antikörper

Diese Antikörperuntersuchungen sind bei der Abgrenzung eines Typ-1-Diabetes oder eines LADA (latente autoimmune diabetes in adults) von einem Typ-2-Diabetes oder monogenetischen Diabetesformen (MODY, maturity-onset diabetes of the young) von Bedeutung. Dabei sind die Antikörper gegen Glutamatdecarboxylase (GAD-AK) am wichtigsten. Daneben gibt es unter anderem Antikörper gegen die Tyrosinkinase IA2 (IA2-AK). Für die Praxis von geringerer Bedeutung sind Antikörper gegen den Zinktransporter 8 (ZnT8-AK), Autoantikörper gegen Insulin (IAA) und die mit dem Immunfluoreszenztest nachweisbaren zytoplasmatischen Inselzellantikörper (ICA).

Insulin und C-Peptid

Die Insulinbestimmung ist bis auf die Insulinom-Abklärung klinischen Studien und der Grundlagenforschung vorbehalten. Die Messung von C-Peptid ist besser geeignet, um die Insulinsekretionskapazität abzuschätzen. In den ß-Zellen des Pankreas wird Insulin aus dem Vorläufermolekül Proinsulin äquimolar zu C-Peptid (connecting peptide) abgespalten und in die Blutbahn freigesetzt. Während Insulin bereits in der Leberpassage zu großen Teilen abgebaut wird, ist C-Peptid weit stabiler und hat eine deutlich längere Halbwertszeit.

Genetik

Monogenetische Formen des Diabetes (alte Bezeichnung: MODY, maturity-onset diabetes of the young) können bei entsprechenden Verdachtsmomenten durch eine molekularbiologische Analyse erkannt werden. Dafür sind eine Aufklärung des Patienten und eine unterschrie­bene Einwilligungserklärung vorgeschrieben. Die DNA-Analyse erfolgt aus kernhaltigen Zellen im EDTA-Blut.

Prof. (Em.) Dr. med. Werner Scherbaum,
MVZ DaVita Cardio Centrum Düsseldorf