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Parenterale Ernährung – was tun?

Stand: 08/2008

Parenterale Ernährung ist teuer – dabei gibt es Sparpotenziale. Um weiterhin genug Mittel für Innovationen zu haben, ist es wichtig, die Sparpotenziale auszuschöpfen, ohne die Therapie zu verschlechtern. Die folgende Information soll Sie dabei unterstützen. Sie beruht auf einem Text der Kassenärztlichen Vereinigung und der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe.

Eine „totale parenterale Ernährung“ (TPE) eines Patienten ist in der Regel nur bei den folgenden Indikationen und nur in den Fällen indiziert, in denen eine enterale Ernährung nicht mehr möglich und eine teilweise parenterale Ernährung nicht ausreichend ist:

gestörte Nahrungspassage (zum Beispiel Magen-tumor, Striktur)
Kurzdarmsyndrom bei einer Dünndarmrestlänge
< 200 cm und entsprechender Symptomatik (Diarrhoe, Dehydratation etc.)
Strahlenenteritis
normaler Ernährungszustand, wenn mehr als sieben Tage keine enterale Nahrungsaufnahme möglich ist

Gleichwohl wird häufig eine TPE vorgeschlagen, obwohl eine teilweise parenterale Ernährung ausreichend oder eine ausschließlich enterale Ernährung möglich wäre.

Die Verordnung bzw. Weiterführung einer solchen Therapie nach einem Krankenhausaufenthalt kommt im niedergelassenen Bereich selten vor. Ist dies jedoch der Fall, ergeben sich häufig viele Fragen:

Wie bestimme ich den Nährstoffbedarf des Patienten?
Welche Fertigprodukte decken den Bedarf und sind wirtschaftlich?
Wie muss die parenterale Ernährung verordnet werden?
Wo bekomme ich kurzfristig herstellerunabhängige Unterstützung in diesem Spezialgebiet?
Wie vermeide ich übermäßige Ausgaben und damit einen Regress?

Ein unübersichtlicher Markt

Besonders die wirtschaftliche Verordnung einer parenteralen Ernährung kann für den niedergelassenen Arzt ein Problem darstellen. Die Palette von Fertigprodukten ist breit und unübersichtlich. Zudem gibt es große Preisunterschiede unter vergleichbaren Produkten. So können die Tagestherapiekosten pro parenteraler Infusion zwischen etwa 100 und 500 Euro schwanken. Das Beispiel der TPE mit Fertigarzneimitteln zeigt, dass sogar bei unterschiedlicher Kombination von Produkten eines Herstellers (siehe Verordnung und Alternative 3) die Gesamtkosten pro Beutel erheblich schwanken können.

Einige Hersteller von entsprechenden Produkten bieten einen Service rund um die parenterale Ernährung an. Häufig werden dabei hochpreisige Infusionsregime als Rezeptur unter Verwendung der firmeneigenen Produkte offeriert. Die Zusammensetzung der parenteralen Ernährung erscheint dabei meist höchst individuell an den Patienten angepasst. In der Regel gibt es für eine individuelle Rezeptur keine klinische Notwendigkeit. Die Individualrezeptur wird erkennbar an der Verordnung der Einzelkomponenten wie Glucose-, Aminosäure- und Fettlösungen sowie der Elektrolyte.

Die Beispiele für alternative Regime aus Fertigarzneimitteln weichen inhaltlich nur geringfügig (ca. fünf Prozent) von der Individualrezeptur ab. Bei vorgefertigten Infusionsplänen, die einem behandelnden Arzt zur Verordnung bzw. Weiterverordnung vorgelegt werden, ist daher Vorsicht geboten! Das Gleiche gilt auch für vorgeschlagene „Komplettversorgungen“.

Faustregeln zum Sparen

Lassen Sie sich die Kosten eines vorgefertigten Infusionsplanes vor der Unterzeichung darlegen. Für ca. 150 Euro pro Tag ist im Regelfall eine komplette parenterale Ernährungslösung (exklusive Hilfsmittel) erhältlich.
Im Zweifel sollten zunächst die Versorgung des Patienten kurzfristig sichergestellt und gleichzeitig Informationen zu Alternativen und Kosten eingeholt werden.
Die Kombination von Fertigarzneimitteln, wie Zwei-Kammer-Beuteln mit Fettlösungen, ist im Regelfall eine wirtschaftliche Lösung.
Die Verordnung als Rezeptur mit einer individuellen Zusammensetzung aus Einzelkomponenten ist kostspielig und im Regelfall nicht notwendig

Bei noch vorhandener Restaktivität des Magen-Darm-Traktes:

die Dauer der Therapie sollte bei nicht-chronischen Erkrankungen so kurz wie möglich gehalten werden.
enterale Ernährung (das heißt Normalkost, Trinknahrung oder Sondennahrung) sollte im Regelfall parallel zur parenteralen Ernährung aufrecht erhalten werden.

Risiken einer TPE

Im Übrigen ist die Durchführung einer TPE nicht ohne Risiko. Voraussetzung für eine geringe Komplikationsrate bei der TPE ist eine intensive Schulung des Patienten bzw. des betreuenden Angehörigen oder Pflegedienstes in der aseptischen Handhabung der Infusionssysteme.

Ansprechpartner zu den Arzneimittelinformationen

Risiken sind

Kathetersepis mit Todesfall. Im Durchschnitt erfolgt eine Kathetersepsis in 100 Kathetertagen. Zwölf Prozent der Todesfälle unter TPE werden auf katheterassoziierte Komplikationen zurückgeführt. Kritische Tätigkeiten mit Kontaminationsgefahr sind vor allem das Aufziehen von Spüllösungen, das Mischen und Zuspritzen von Multivitaminlösungen, das Konnektieren und Diskonnektieren der Infusionssysteme an die verschiedenen zentralen Anschlüsse.
Leberverfettung und Cholestase durch Glucose-Monotherapie und „Sparen“ bei der Zufuhr von Fetten (empfohlen mindestens 30 Prozent des gesamten Energiebedarfs). Gerade vermeintlich günstige Anbieter sparen häufig an den kostspieligen Fett-Lösungen.
Erhöhtes Sepsisrisiko durch unangemessene Energieaufnahme (Overfeeding) von Kohlenhydraten und Fetten. Dies gilt ebenso für die enterale Ernährung.
Spontanfrakturen von Wirbeln und Rippen durch Langzeit-Heparingabe zur Spülung des Kathetersystems. Dies gilt heute als obsolet. Eine Katheterokklusion ist mit 1:80 000 Infusionstagen sehr selten.



TPE mit Fertigarzneimitteln

Verordnung
parenterale Ernährung für 8 Tage
Structokabiven Infusionslösung FRESK
1970ml 8 St. N3
Preis pro Beutel: ca. 198 Euro

Alternative 1
Nutriflex plus N 2000ml BRAUN 8 St. 456,27 Euro
Lipovenoes 30% 250ml FRESK 8 St. 326,22 Euro
Preis pro Beutel: ca. 98 Euro

Alternative 2
Clinimix 5% G-E 1500ml BAXTER 8 St. 493,56 Euro
Lipovenoes 30% 250ml FRESK 8 St. 326,22 Euro
Preis pro Beutel: ca. 102 Euro

Alternative 3
Aminomix 2 novum INF 2000ml FRESK 8 St 681,76 Euro
Lipovenoes 30% 250ml FRESK 8 St. 326,22 Euro
Preis pro Beutel: ca. 126 Euro



TPE mit Fertigarzneimitteln

Verordnung
7x TPE (mit Vitaminen: Mo/Mi/Fr):
G-70 250ml, G-10 250 ml, Aminosteril plus 10 % 750 ml, NaCL 5,85 %, 20 ml, KCL 7,46 % 10 ml, Soluvit 20 ml, Cagluconat 10 % 10 ml, Inzolen HK 20 ml, Vitalipid adult 20 ml, Lipofundin MCT 20 % 375 ml
Preis pro Beutel: ca. 201 Euro

Alternative 1
Kabiven Inf.-Lsg. 2053ml FRESK
Inzolen HK Inj.-Lsg. 20ml
Vitalipid adult Amp. 10 ml
Soluvit N TSS 10 ml
Kosten pro Beutel: ca. 170 Euro

Alternative 2
Nutriflex Lipid Plus 1875ml BRAUN
Inzolen HK Inj.-Lsg. 20ml
Vitalipid adult Amp. 10 ml
Soluvit N TSS 10 ml
Kosten pro Beutel: ca. 181 Euro

Alternative 3
Nutriflex Plus 1500ml BRAUN
Lipovenoes 30% 250ml
Inzolen HK Inj.-Lsg. 20ml
Vitalipid adult Amp. 10 ml
Soluvit N TSS 10 ml
Kosten pro Beutel: ca. 118 Euro