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Neuauflage erschienen: Fettstoffwechselstörungen – Die Arzneimittelkommission gibt Therapieempfehlungen

Stand: 08/2012

Wie sollen Ärzte Fettstoffwechselstörungen medikamentös therapieren? Hauptsächlich mit Statinen rät die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) und bezieht sich dabei auf eine breite Datengrundlage. In den Therapieempfehlungen zu Fettstoffwechselstörungen in dritter Auflage ist der aktuelle Wissenstand aufbereitet.

Die Pharmakotherapie von Fettstoffwechselstörungen ist indiziert bei einem hohen kardiovaskulären Risiko in der Primärprävention und bei manifester atherosklerotischer Erkrankung (Sekundärprävention). Die Arzneimittelkommission sieht die Indikation zur Primärprävention ab einem kardiovaskulären Risiko von 20 Prozent in zehn Jahren. Die Empfehlung steht damit im Einklang mit der Arzneimittel-Richtlinie. Um das kardiovaskuläre Risiko zu ermitteln, empfiehlt die Kommission Risikokalkulatoren wie beispielsweise Arriba oder PROCAM.

Therapiehinweis Ezetimib

Zu dem Cholesterin-Resorptionshemmer Ezetimib trat bereits 2010 ein Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Anlage IV der Arzneimittel-Richtlinie in Kraft. Danach ist für eine wirtschaftliche Verordnung zu fordern, dass bei den Patienten

  • eine homozygote familiäre Sitosterinämie vorliegt oder
  • eine ausgeprägte, nicht anders zu behandelnde familiäre homozygote Hypercholesterinämie vorliegt oder
  • das Therapieziel die Verhinderung einer LDL-Apherese ist oder
  • eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für Statine nachgewiesen wurde.

Eine Krankenkasse in Berlin und Brandenburg hat einzelne Regressanträge zu Ezetimib-Verordnungen wegen des Verstoßes gegen die Arzneimittel-Richtlinie gestellt.

Die medikamentöse Therapie beruht in erster Linie auf der Gabe von Statinen, weil nur hier die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Sterblichkeit in Studien gesichert ist. Für Kombinationen finden sich keine sicheren Beweise zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse, die über den Erfolg einer Statinmonotherapie hinausgehen. Daher sollten Ärzte bei unzureichender Wirkung zunächst die Statindosierung erhöhen.

Standarddosierungen von Statinen, um LDL-Cholesterin um 30 bis 40 Prozent zu senken

Statin Dosis [mg/Tag] LDL-Senkung [%]
Atorvastatin 10 39
Lovastatin 40 31
Pravastatin 40 34
Simvastatin 20-40 35-41
Fluvastatin 40-80 25-35
Rosuvastatin 5-10 39-45
Quelle: NCEP Guidelines

Fire and forget vs. treat to target

In den Therapieempfehlungen wird die Strategie der festen Dosis neben der Titrationsstrategie diskutiert. Die Arzneimittelkommission rät, in der Primärprävention (Risiko >20 Prozent) und in der Sekundärprävention ein Statin in der Standarddosierung einzusetzen. In äquieffektiver Standarddosierung liegt bislang kein Beleg für Wirksamkeitsunterschiede der Statine anhand klinisch relevanter Endpunkte vor. Die Dosis zu erhöhen kann bei einem besonders hohen kardiovaskulären Risiko erwogen werden, beispielsweise beim akuten Koronarsyndrom.

Für Anionenaustauscher, Fibrate, Nicotinsäure und Ezetimib liegen keine Studienergebnisse vor, die eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos belegen. Die AkdÄ gibt keine Empfehlung, welcher Kombinationspartner zu bevorzugen ist. Die isolierte Gabe der Wirkstoffe sollte auf die Fälle beschränkt werden, in denen Statine kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden. Ezetimib (Ezetrol) ist in der Monotherapie zusätzlich zur Behandlung der familiären Sitosterinämie zugelassen.

DDD-Quoten für Lipidsenker

Die Arzneimittelvereinbarung in Nordrhein sieht für Allgemeinmediziner und für fachärztliche Internisten eine Simvastatin-Quote bei den Lipidsenkern von 82 bzw. 75 Prozent vor. Simvastatin-Präparate seien aufgrund der Rabattverträge zwischen Herstellern und Krankenkassen wirtschaftlich im Vergleich zu Atorvastatin-Präparaten, teilen die Kassenverbände mit. Atorvastatin könne bevorzugt in den Fällen eingesetzt werden, wenn mit hochdosiertem Simvastatin das Therapieziel eines niedrigen LDL-Wertes nicht erreicht werde und Ärzte bis dato auf andere Wirkstoffe bzw. Wirkstoffkombinationen ausgewichen waren.

Kosten von Lipidsenkern in der Standarddosierung für 90 bis 100 Tage

Lipidsenker (Handelsname) Dosierung Preis/90-112 Tage
Simvastatin 40 mg 25,04
Pravastatin 40 mg 25,67
Fluvastatin 80 mg 34,94
Lovastatin 40 mg 28,62
Atorvastatin 10 mg 14,43
Rosuvastatin (Crestor) 10 mg 142,38
Pitavastatin (Livazo) 2 mg 157,60
Bezafibrat 400 mg ret. 25,56
Fenofibrat 250 mg ret. 29,32
Gemfibrozil (Gevilon) 900 mg ret. 33,71
Nicotinsäure plus Laropiprant (Tredaptive) 2 x 1000/20 mg 169,68
Ezetimib (Ezetrol) 10 mg 189,45
Ezetimib plus Simvastatin (Inegy) 10/20 mg 204,66
Colestyramin 3 x 4 g 147,90
Colesevelam (Cholestagel) 4 x 675 mg 409,64
Apothekenverkaufspreise nach Lauertaxe, Stand: 1. Juli 2012