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Schmerzpflaster sind keine Initialtherapie

Stand: 02/2012

Die Verordnungen von Schmerzpflastern nehmen seit ihrer Einführung Mitte der neunziger Jahre kontinuierlich zu. Die Pflaster stehen in dem Ruf, einfach und sicher in der Anwendung zu sein. Sie zeigen jedoch die für Opioide typischen Nebenwirkungen und spezifische Sicherheitsprobleme aufgrund der Darreichungsform.

Die Verordnungen von Schmerzpflastern nahmen im Vergleich zu anderen starken Opioiden in den vergangenen zehn Jahren überproportional zu. Insgesamt stiegen die Opioidverordnungen, was auf eine bessere Versorgung von Schmerzpatienten hindeutet, so Dr. Thomas Stammschulte beim Therapiesymposium der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) am 30. November 2011 in Dortmund. Im Jahr 2010 wurden bundesweit 389 Millionen DDD Opioidanalgetika für gesetzlich versicherte Patienten verordnet – doppelt so viel wie vor zehn Jahren. Die verordnete Menge an Fentanyl hat sich in dieser Dekade sogar mehr als verdreifacht.

Nebenwirkungen von Fentanyl

Im deutschen Spontanmeldesystem wurden bisher 925 Meldungen zu Fentanylpflastern erfasst; davon sind 80 Prozent als schwerwiegend einzustufen. „Die häufigsten UAW betreffen Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen (Somnolenz), Entzugssymptome und Atemdepression“, berichtete Stammschulte. Somnolenz, Übelkeit, Erbrechen und Obstipation werden in der Fachinformation zu Fentanyl-Schmerzpflastern als sehr häufige Nebenwirkung angegeben. Sie treten bei mehr als jedem zehnten Patienten auf.

Nur bei opioidtoleranten Patienten

Die Grafik zeigt den Verlauf der Verordnungen vom Jahr 2000 bis 2010. Besonders deutlich ist der Anstieg bei Fentanyl.
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Verordnung stark wirksamer Opioide in der gesetzlichen Krankenversicherung. Angaben in Millionen DDD, Oxycodon ohne Kombinationspräparat

Kinder von zwei bis 16 Jahren sollten nur dann mit Fentanylpflastern behandelt werden, wenn sie zuvor mit mindestens 30 mg oralem Morphinäquivalent behandelt wurden. Bei opioidnaiven Pädiatrischen Patienten kann eine lebensbedrohliche Atemdepression (Hypoventilation) unabhängig von der Dosis des Fentanylpflasters auftreten.

Auch für Erwachsene wird in der Fachinformation eine Therapie mit Fentanylpflastern (25 µg/h) erst nach einer Auftitration mit niedrig dosierten unretardierten Opioiden empfohlen. Die amerikanische Fachinformation geht noch weiter: Hier sollten Fentanylpflaster nur bei opioidtoleranten Patienten zum Einsatz kommen. Diese haben für mindestens eine Woche mindestens 60 mg Morphinäquivalent täglich eingenommen.

Die Praxis scheint jedoch nicht den Empfehlungen zu entsprechen. Eine Analyse deutscher Verordnungsdaten von 2004 bis 2006 zeigte bei über 35.000 Patienten mit Erstverschreibungen von Fentanylpflastern, dass 84,5 Prozent zuvor kein stark wirksames Opioid bekommen haben. Von den 30.000 opioidnaiven Patienten wurden über 70 Prozent dennoch mit Dosierungen über 12 µg/h versorgt.

Die Mehrheit der Patienten wurde also gegen die Empfehlungen der Fachinformation behandelt. Denn diese verlangt vor der Pflastergabe mit einem oralen Opioid therapiert oder zumindest mit niedrig dosiertem Fentanyl eingestellt worden zu sein. Bei 72,5 Prozent der Pflasteranwender zeigte sich kein Hinweis auf Schluckbeschwerden in den Diagnosen, was eine bevorzugte Anwendung der Pflaster begründet hätte.

Wechselwirkungen von Fentanyl

Das Bild zeigt verschiedene Fentanyl-Packungen

Die Zahl der Fentanyl-Verordnungen wächst rasch. Zuvor sollte jedoch ein anderes stark wirksames Opioid probiert worden sein.

Fentanyl wird bei transdermaler Gabe aus dem Depot im Unterhautfettgewebe kontinuierlich freigesetzt. Nach Entfernen des Pflasters wird der Wirkstoff mit einer Halbwertszeit von circa 17 Stunden abgebaut.

Fentanyl wird in der Leber über CYP3A4 metabolisiert. Somit sollte die gleichzeitige Gabe von Azol-Antimykotika, des Makrolid-Antibiotikums Clarithromycin, der Calciumkanalinhibitoren Verapamil und Diltiazem und des Antiarrhythmikums Amiodaron vermieden werden.

Opioidanalgetika sollten sowohl in der Tumortherapie aber auch bei anderen Indikationen nach dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingenommen werden. Beispielsweise geht die Therapieempfehlung der AKdÄ zu Kreuzschmerzen auf das Stufenschema ein. Dabei sind orale Opioide wegen der besseren Steuerbarkeit zu bevorzugen. Um gleichmäßige Wirkspiegel zu erreichen, sollten Opioide regelmäßig „nach der Uhr“ eingenommen werden.

Fentanylpflaster richtig anwenden

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft empfiehlt, bei der Verordnung von Fentanylpflastern folgende Punkte zu beachten:

  • Kontraindikation bei akuten oder postoperativen Schmerzzuständen
  • Beachtung des WHO-Stufenschemas
  • Patienten mit stabilem Opioidbedarf, die orales Opioid nicht einnehmen können
  • Aufklärung über Zeichen der Überdosierung, veränderte Wirkstoffaufnahme durch Wärmeeinwirkung
  • Wirkstoffdepot in oberen Hautschichten
  • Sorgfältige Aufbewahrung, Entsorgung benutzter Pflaster
  • Interaktion mit CYP3A4 Inhibitoren