Logo der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein

Navigation

Das Kreuz mit dem Kreuz

Stand: 04/2011

Mit dem Aut-idem-Kreuz kann der Austausch von Arzneimitteln durch die Apotheke in medizinisch begründeten Einzelfällen ausgeschlossen werden. Ein genereller Ausschluss durch das Kreuz „aus sachfremden Erwägungen“ verstößt allerdings gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Dies geht aus einem Schreiben hervor, mit dem das Bundesgesundheitsministerium auf einen Bericht in der Zeitschrift „Spiegel“ reagiert.

Das Magazin berichtete am 31. Januar 2011, dass das Kreuz regional unterschiedlich häufig und bei ausgewählten Generikaherstellern gesetzt wird. In fast 15 Prozent setzen Ärzte ein Kreuz, so die Analyse von Insight Health. Regionale Unterschiede deuten nach Ansicht des „Spiegel“ darauf hin, dass einzelne Netze sich bestimmten Firmen verpflichten.

Bis 2002 war alles anders. Bis dahin erlaubten Ärztinnen und Ärzte per Kreuzchen den Austausch. Dann änderte der Gesetzgeber den Paragrafen 129 des Sozialgesetzbuchs V. Seit 2002 müssen Ärzte den Austausch aktiv verhindern. In den meisten Fällen ist der Wechsel von Arzneimitteln im Rahmen von aut idem unproblematisch. In der Praxis stellt sich hingegen die Frage: In welchen medizinisch begründeten Fällen sollte ich den Austausch mit dem Kreuz verhindern?

Critical dose drugs

Bei Wirkstoffen mit geringer therapeutischer Breite und steiler Dosis-Wirkungskurve können geringe Blutspiegelschwankungen klinisch relevant sein. Zu diesen sogenannten critical dose drugs zählen beispielsweise Levothyroxin, Antiepileptika und Immunsuppressiva.

Blutspiegel können einerseits durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln variieren. Andererseits können die Blutspiegel durch schwankende Wirkstoffkonzentrationen in Arzneimitteln beeinflusst werden.

Wirkstoffkonzentrationen können sowohl von Charge zu Charge als auch von Generikum zu Generikum schwanken. Der Gesetzgeber erlaubt von Charge zu Charge Wirkstoffschwankungen von 90 bis 110 Prozent. Generika gelten als bioäquivalent, wenn die Bioverfügbarkeit des Arzneistoffs im Bereich von 80 bis 125 Prozent in Bezug auf das Originalpräparat liegt. Untersuchungen des Zentrallabors Deutscher Apotheker zeigen allerdings, dass die Schwankungsbreiten in praxi geringer sind.

Achtung: Wirkspiegel-Schwankungen

Das dosiskritische Levothyroxin wird in 12,5 oder 25 Mikrogramm-Schritten in der Dosierung angepasst. Geringe Schwankungen des Wirkspiegels können bei bestimmten Patientengruppen, beispielsweise bei TSH-suppresiver Dosierung klinische Effekte nach sich ziehen. Amerikanische Fachgesellschaften empfehlen daher bei einem Präparatewechsel, die Laborwerte zu kontrollieren. Zudem sind die Levothyroxin-Präparate relativ preiswert, so dass unter Rabattverträgen in diesen Fällen nur geringe Einsparungen zu erwarten sind.

Bei Antiepileptika können veränderte Wirkstoffspiegel stärkere Nebenwirkungen oder erneute Anfälle nach sich ziehen. Die Deutsche Gesellschaft für Epileptologie empfiehlt, die Präparate nicht ohne enge Kontrollen zu wechseln und bei gut eingestellten Patienten einen Präparatewechsel zu vermeiden.

Immunsuppressiva nach Organtransplantationen zählen ebenfalls zu den dosiskritischen Wirkstoffen. Die Deutsche Transplantationsgesellschaft weist darauf hin, dass bei einem Wechsel von Ciclosporin A- oder Tacrolimus-Präparaten die Blutspiegel bei Patienten kontrolliert werden müssen. Gerade in der gängigen Kombinationstherapie können sich die Wirkstoffspiegel der Immunsuppressiva gegenseitig beeinflussen.

In den beschriebenen Beispielen können Apotheker pharmazeutische Bedenken geltend machen und einen Austausch ausschließen. Bei kritischen Arzneimitteln sollte die Therapiehoheit und somit die Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Arzneimittel jedoch beim Arzt liegen.

Für eine gleichbleibende Versorgung der Patienten mit dosiskritischen Arzneimitteln sollten Sie stabil eingestellte Patienten nicht umstellen und den Austausch der Präparate mit dem Kreuz verhindern. Bei Neueinstellungen sollten aus wirtschaftlichen Gründen preiswerte Generika bevorzugt werden, bei denen dann der Austausch „mit dem Kreuz“ ausgeschlossen werden kann.

Aut idem und Rabattverträge

Der Austausch von Arzneimitteln in der Apotheke hat mit der Einführung der Rabattverträge an Bedeutung gewonnen. Denn seit April 2007 müssen Apotheker Rabattverträge bedienen, die die Krankenkasse mit einem oder mehreren Herstellern geschlossen hat. Existiert kein Rabattvertrag, gibt der Apotheker das verordnete Präparat oder eins der drei preiswertesten ab.