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Achtung: Anträge bei Verstoß gegen die Arzneimittel-Richtlinien

Stand: 11/2010

Die Arzneimittel-Richtlinien wurden im April 2009 aktualisiert (wir berichteten). Besonders für das dritte Quartal 2009 haben die Krankenkassen Regress-Anträge wegen Verstößen gegen die Richtlinie gestellt. Die Verordnungen folgender Arzneimittel wurden beanstandet:

  • Arthotec, Arthotec forte (Diclofenac plus Misoprostol), Azur compositum (Paracetamol plus Coffein): Nach Anlage III der Richtlinie sind Analgetika in fixer Kombination mit nicht analgetischen Wirkstoffen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Ausnahmen bestehen bei Kombinationen mit Naloxon.
  • Broncho Vaxom und Luivac (Bakterien Autolysate), Uro Vaxom (E. coli Lysat): Umstimmungsmittel und Immunstimulantien zur Stärkung der Abwehrkräfte sind nicht verordnungsfähig. Auch die Verordnung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln für Kinder bis zwölf Jahren und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahren gilt in diesem Fall als unwirtschaftlich.
  • Buflomedil (Defluina peri, Generika) und Pentoxifyllin (Trental, Generika): Durchblutungsfördernde Mittel können nicht auf einem Kassenrezept verordnet werden. Ausnahmen gelten nur für Prostanoide und für Naftidrofuryl in bestimmten Stadien der pAVK.

Außerdem stellten die Krankenkassen Anträge zu Punkten, die nicht die Arzneimittel-Richtlinie betreffen:

  • Concerta oder Strattera, wenn die Präparate zur Behandlung des ADHS bei Patienten älter als 18 Jahre eingesetzt wurden. Dies entspricht nicht der Zulassung der Präparate.
  • Dronabinol. Die Rezeptursubstanz ist auf einem BTM-Rezept verordnungsfähig, jedoch nach Auffassung der gesetzlichen Kassen nicht zu ihren Lasten. Dronabinol ist in den USA als Marinol zugelassen bei Übelkeit und Erbrechen und zur Appetitsteigerung bei Gewichtsverlust von Aids-Patienten. In der ersten Indikation sei die Rezeptur unwirtschaftlich im Vergleich zu anderen antiemetischen Therapien. Appetitsteigernde Mittel sind nach den Arzneimittel-Richtlinien von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.

Stichwort: Arzneimittel-Richtlinie

Die Arzneimittel-Richtlinie konkretisiert das Wirtschaftlichkeitsgebot für die Verordnung von Medikamenten in der vertragsärztlichen Versorgung. Sie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossen und regelmäßig aktualisiert.
Die Richtlinie besteht aus einem allgemeinen und einem besonderen Teil. Ersterer umreißt die Grundlagen zum Leistungsanspruch der Krankenversicherten, die allgemeinen Regeln für eine zweckmäßige und wirtschaftliche Verordnungsweise und die Anforderungen an die Dokumentation von Therapieentscheidungen.
Der besondere Teil enthält im Wesentlichen:

  • Die Darstellung, welche Arzneimittel nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden dürfen. Etwa nicht-verschreibungspflichtige Medikamente (OTC-Arzneimittel), sogenannte Lifestyle-Medikamente oder solche, die als unwirtschaftlich gelten.
  • Therapiehinweise, um besonders neue, teure Mittel wirtschaftlich einsetzen zu können.
  • Regelungen zur Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten.
  • Vertragsärzte dürfen nur in Ausnahmefällen von den Festlegungen abweichen und müssen dies bei einem Antrag der Krankenkassen begründen. In der Wirtschaftlichkeitsprüfung können Verstöße gegen die Richtlinie mit einem Regress belegt werden, auch wenn die Richtgröße eingehalten wird.