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Aktuelle Fragen an die Serviceteams – und deren Antworten: Chroniker-Bestimmungen gibt es viele

Der Begriff "chronisch krank" oder "Chroniker" ist aus abrechnungstechnischer Sicht unterschiedlich definiert. In den vergangenen Monaten erreichten die Serviceteams viele Fragen zu den verschiedenen Regelungen. Chroniker-Bestimmungen gibt es im Sozialgesetzbuch V, im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, im Hausärzte-Strukturvertrag und den Disease-Management-Programmen. Zudem spielen die chronisch Kranken in der Vereinbarung über besonders förderungswürdige Leistungen im hausärztlichen Bereich eine entscheidende Rolle. Wir erklären, welche Regelungen für die Praxis wichtig sind.

Sozialgesetzbuch 5 (SGB V)

Welche Patienten zählen im Rahmen des SGB 5 (§ 62) zu den Chronikern?

Als chronisch krank gilt ein Patient, wenn er wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich ist. Das kann zum Beispiel eine ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, eine Arzneimitteltherapie, eine Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln oder Behandlungspflege sein.

Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)

Welche Voraussetzungen gelten für die Abrechnung der Chronikerpauschalen im EBM? Und wie ist die kontinuierliche Betreuung im EBM definiert?

Abrechnungsvoraussetzung nach dem EBM ist das Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung. Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt vor, wenn der Patient

  • in den vergangenen vier Quartalen
  • wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung
  • in mindestens drei Quartalen
  • in derselben Praxis behandelt wurde und
  • in mindestens zwei der drei Quartale jeweils ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat.

Welche Gebührenordnungspositionen (GOP) rechne ich für die Chroniker ab?

Im EBM gibt es zwei Chronikerpauschalen für den hausärztlichen Bereich. Die Hausärzte rechnen beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt die GOP 03220 ab, beim zweiten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt die GOP 03221 (Zuschlag zur GOP 03220). Für die Kinderärzte gelten die GOPs 04220 und 04221 entsprechend.

Kann ich beide Chroniker-Pauschalen in einem Behandlungsfall abrechnen?

Ja, haben mindestens zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden, tragen Sie beide Chroniker-Pauschalen ein. Die Leistungsbeschreibungen im EBM sind zum 1. Juli 2014 entsprechend angepasst worden.

Da diese Anpassung nicht in alle Quartals-Updates der Praxissoftware-Systeme integriert werden konnte, setzt die KV Nordrhein für das 3. Quartal 2014 die GOP 03220 bzw. 04220 in den Fällen zu, in denen Praxen nur die GOP 03221 bzw. 04221 abgerechnet haben. Ab dem 4. Quartal 2014 haben die EDV-Anbieter die Änderungen in die Software eingearbeitet.

Hausärzte-Strukturvertrag

Im Hausärzte-Strukturvertrag mit der AOK Rheinland/Hamburg werden "Pauschalen für Chroniker" vergütet. Was bedeutet das?

Die Hausärzte erhalten für den besonderen Betreuungsaufwand bei Patienten mit schwierigen und langwierigen Erkrankungen (Chronikern) eine zusätzliche Vergütung über kontakt- und aufwandsabhängige Betreuungspauschalen. Die Basis hierfür bildet ein vertraglich festgelegter Katalog (ab 1. Oktober 2014 die Anlage 2 des Vertrages) mit Diagnosen.

Was müssen wir in der Abrechnung angeben, um die Vergütung aus dem Hausärzte-Strukturvertrag zu erhalten?

Bei den Diagnosen achten Sie bitte darauf, dass die chronischen Erkrankungen gesichert und endstellig nach dem gültigen ICD-10-GM kodiert werden. Zusätzlich tragen Sie bei den am Vertrag teilnehmenden Patienten die Symbolnummer (SNR) 91324 ein. Die Betreuungspauschalen (SNR 91320 bis 91322) setzt die KV Nordrhein dann automatisch entsprechend der kodierten Diagnosen zu.

Disease-Management-Programme

Welche anderen Versorgungsformen für chronisch kranke Patienten gibt es noch?

In Nordrhein gibt es seit mehr als zehn Jahren die Disease-Management-Programme als besondere Versorgungsform für chronisch kranke Patienten. Derzeit existieren strukturierte Behandlungsprogramme für folgende Krankheitsbilder:

  • Diabetes mellitus Typ 1 und 2
  • Asthma bronchiale und COPD
  • Koronare Herzerkrankung
  • Brustkrebs

An den Programmen können Ärzte mit entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen auf Antrag teilnehmen. Die Teilnahme der Patienten an den Programmen ist freiwillig. Die Leistungen aus den DMP-Verträgen rechnen Praxen mittels Symbolnummern (SNR) ab; sie werden außerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet.

Förderung im hausärztlichen Bereich

Welche Bedeutung hat die "Liste der chronischen Krankheiten zur Förderung im hausärztlichen Bereich", die auf Ihrer Homepage steht?

Im hausärztlichen Versorgungsbereich werden Versichertenpauschalen und Gesprächsleistungen gefördert, wenn multimorbide Patienten betreut werden, die an mindestens drei chronischen Erkrankungen leiden. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hat mit den Krankenkassen in einer Liste die chronischen Erkrankungen fixiert, die als Grundlage für die Förderung dienen.