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Ärztliche Dokumentation notwendig

30.01.2020

Vertragsärzte müssen auf eine umfassende und korrekte Dokumentation ihrer Leistungen achten – auch wenn dies nicht immer explizit vorgegeben ist. So muss beispielsweise das problemorientierte ärztliche Gespräch von mindestens zehnminütiger Dauer, das aufgrund der Art und Schwere einer Erkrankung erforderlich ist (Gebührenordnungsposition, kurz GOP, 03230), dokumentiert werden. Der obligate Leistungsumfang beinhaltet keine vorgegebene Form der Dokumentation, dennoch ist das Dokumentieren auch hier nötig. Aus der Dokumentation sollten sich der Grund für das ausführliche Gespräch sowie der wesentliche Inhalt ergeben.

Für sämtliche geleistete beziehungsweise abgerechnete ärztliche Leistungen gibt es eine Pflicht zur umfassenden und korrekten Dokumentation. Das alleinige Einsetzen der jeweiligen GOP ist zur Dokumentation nicht ausreichend.

Die ärztliche Dokumentation ist in Paragraf 630f Bürgerliches Gesetzbuch sowie im Bundesmantelvertrag-Ärzte (Paragraf 57) und in der Berufsordnung (Paragraf 10) festgelegt. Damit ist sie in jedem Fall erforderlich. Das gilt auch für die Gesprächsleistungen, die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgeführt sind. Eine fehlende oder mangelhafte Dokumentation abgerechneter Leistungen kann in einer Plausibilitätsprüfung finanzielle Nachteile mit sich bringen.